Klientprofil
HIFU – High Intensity Focused Ultrasound
KLIENTPROFIL
Fornavn:………………………………………………….. Efternavn:………………………………………………………….
Adresse:…………………………………………………. Postnr:……………………………………………………………
By:………………………………………………………… Tlf.nr:…………………………………………………………………
E-mail:……………………………………………………
Hvor har du hørt om os: Netværk☐ Facebook☐ Instagram☐ Magasiner☐ Andet☐
Hvordan har du booket din behandling: Online☐ Telefonisk☐ I forretningen☐
Ønsker du at modtage nyhedsbreve fra os: Ja☐ Nej☐
Er du gravid? Ja☐ Nej☐
Har du alvorlige hjerte-, lever- og nyre forstyrrelser eller forhøjet blodtryk? Ja☐ Nej☐
Har du dysreguleret diabetes: Ja☐ Nej☐
Tager du blodfortyndende medicin, f.eks. AK? Ja☐ Nej☐
Har du pacemaker? Ja☐ Nej☐
Har du AIDS eller HIV? Ja☐ Nej☐
Har du hudsygdomme på behandlingsområdet? Ja☐ Nej☐
Lider du af proteinallergi? Ja☐ Nej☐
Har du inflammeret ansigtshud? Ja☐ Nej☐
Har du inflammeret akne? Ja☐ Nej☐
Lider du af epilepsi? Ja☐ Nej☐
Får du immun supprimerende behandling fx binyrebarkhormon i biologisk medicin, Methrotrexat etc. – resultatet vil være reduceret. Ja☐ Nej☐
Har du kunstige tænder og/eller implantater? Ja☐ Nej☐
Har du indopererede metaldele i huden? Ja☐ Nej☐
Har du inden for de sidste 3 år fået foretaget face lift med SMAS – teknik? Ja☐ Nej☐
Har du inden for de sidste 2 mdr. fået fillers eller botox? Ja☐ Nej☐
Har du sensitiv eller allergisk hud? Ja☐ Nej☐
Tak for din værdifulde information, der kan være afgørende for din behandling.
Dato: _____/_____/_____
Underskrift:_______________________________________________________________