HIFU – High Intensity Focused Ultrasound

KLIENTPROFIL

Fornavn:………………………………………………….. Efternavn:………………………………………………………….

Adresse:…………………………………………………. Postnr:……………………………………………………………

By:………………………………………………………… Tlf.nr:…………………………………………………………………

E-mail:……………………………………………………

Hvor har du hørt om os: Netværk☐ Facebook☐ Instagram☐ Magasiner☐ Andet☐

Hvordan har du booket din behandling: Online☐ Telefonisk☐ I forretningen☐

Ønsker du at modtage nyhedsbreve fra os: Ja☐ Nej☐

Er du gravid? Ja☐ Nej☐

Har du alvorlige hjerte-, lever- og nyre forstyrrelser eller forhøjet blodtryk? Ja☐ Nej☐

Har du dysreguleret diabetes: Ja☐ Nej☐

Tager du blodfortyndende medicin, f.eks. AK? Ja☐ Nej☐

Har du pacemaker? Ja☐ Nej☐

Har du AIDS eller HIV? Ja☐ Nej☐

Har du hudsygdomme på behandlingsområdet? Ja☐ Nej☐

Lider du af proteinallergi? Ja☐ Nej☐

Har du inflammeret ansigtshud? Ja☐ Nej☐

Har du inflammeret akne? Ja☐ Nej☐

Lider du af epilepsi? Ja☐ Nej☐

Får du immun supprimerende behandling fx binyrebarkhormon i biologisk medicin, Methrotrexat etc. – resultatet vil være reduceret. Ja☐ Nej☐

Har du kunstige tænder og/eller implantater? Ja☐ Nej☐

Har du indopererede metaldele i huden? Ja☐ Nej☐

Har du inden for de sidste 3 år fået foretaget face lift med SMAS – teknik? Ja☐ Nej☐

Har du inden for de sidste 2 mdr. fået fillers eller botox? Ja☐ Nej☐

Har du sensitiv eller allergisk hud? Ja☐ Nej☐

Tak for din værdifulde information, der kan være afgørende for din behandling.

Dato: _____/_____/_____

Underskrift:_______________________________________________________________